Author: yamada
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流山市学童クラブ入所辞退届

年　　月　　日　
宛先　流山市学童クラブ指定管理者　　　　保護者住所

株式会社学研ココファン・ナーサリー

　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
      
電話

　次の児童について、学童クラブ入所を辞退させたいので、届け出ます。
フリガナ | | 生年月日 | 学童クラブ名
児童氏名 | | 年　月　日生 |
辞退年月日 | 年　　　月　　　日
理由 | 1　家庭内保育が可能となったため

2　転出・転居するため

　　　転出・転居先の住所
　　　電話番号

| 3　その他